Интервенционално лечение на дегенеративната аортна стеноза

Очакваната продължителност на живота в Европа, САЩ и другите развити страни значително нарасна през последната половина на 20. век и продължава да се увеличава. Във Великобритания средната продължителност на живота от 78 години през 2000 г. е достигнала 81 години през 2013 г. В САЩ броят на 80-годишните граждани е бил 6.9 млн. през 1990 г. и прогнозите са да достигне 25 млн. през 2050 г. С повишаването на средната възраст на населението, честотата на определени заболявания се променя.

От 2011 г. някои автори предлагат понятието „ нова сърдечна епидемия”, имайки предвид именно нарастващата честота на сърдечните клапни заболявания, и по-специално на дегенеративната аортна стеноза сред застаряващата популация. Разпространението на различна по степен дегенеративна аортна стеноза след 80-годишна възраст достига 40%. Един от всеки осем човека на възраст над 75 години има умерена или тежка степен на сърдечно клапно заболяване (153). Големи клинични поучвания доказаха, че оставена без лечение или само с медикаментозно лечение, тежката симптомна аортна стеноза е с лоша прогноза. Доказалото предимствата си кардиохирургично лече- ние за смяна на аортната клапа е подходящо при болни в добро общо състояние и без тежък коморбидитет. При напреднала възраст и други придружаващи заболявания периоперативният риск е висок и възпира кардиохирурзите или самия болен от операция. Дори от оценените като подходящи за кардиохирургично лечение болни, значителна част никога не го провеждат поради страх, социални, лични или други причини.

Транскатетърното имплантиране на аортна клапа е най-значимото технологично постижение в областта на сърдечносъдовите заболявания през последното десетилетие. Новите техники за транскатетърно лечение, ниската честота на усложнения и широкото му разпространение го направиха предпочитана алтернатива на кардиохирургията. От първия случай на Alain Cribier през 2002 г. транскатетърното имплантиране на аортна клапа за едно десетилетие достигна до официалните препоръки на European Society of Cardiology и American Hearth Association. Оттогава TAVI е стандарт в лечението на иноперабилни и с висок периоперативен риск болни с тежка аортна стеноза. В страните с голям брой транскатетърни имплантации на аортни клапи бяха създадени национални регистри за проследяване на броя и резултатите от проведените TAVI. В Германия между 2011 г. и 2013 г. са проведени 15 964 TAVI процедури, а от 2013 г. болните, лекувани чрез TAVI, са повече от оперираните в кардиохиругични клиники по повод аортна стеноза. Във Великобритания до 2012 г. са проведени 3 980 TAVI и броят им нараства ежегодно до повече от 1800 през 2014 г.

Във Франция броят на TAVI между 2010 г. и 2012 г. е 3 972, а в САЩ е 12 182. В същото време в пет азиатски държави са проведени общо само 848 TAVI за периода 2011 г. до 2014 г. Тази разлика зависи основно от регулаторни проблеми и политиката на реимбурсация (153). TAVI непрестанно измества кардиохирургията в лечението на симптомните болни с тежка аортна стеноза. Тази тенденция е най-изразена при болните с висок периоперативен риск при хирургична смяна на аортната клапа. Бързото нарастване на броя на TAVI процедурите е стимулирано от технологичния напредък в дизайна и характеристиките на транскатетърните клапи, който направи процедуратa по имплантиране много по-сигурна и по-лесна за изпълнение. Друг много важен фактор е предпочитанието на болния да бъде лекуван минимално инвазивно, без хирургическа интервенция, включваща отваряне на гръдния кош, екстракорпорално кръвообръщение и продължителен период на възстановяване.

През последните години редица клинични проучвания доказаха, че резултатите след TAVI не отстъпват и дори превъзхождат тези при оперативна смяна на аортната клапа при болни с умерен периоператвен риск. Това разшири показанията за TAVI и увеличи значително популацията от потенциални пациенти. Следващата логична стъпка е показанията за TAVI да обхванат целия спектър от болни с тежка аортна стеноза. В ход са рандомизирани проучвания за ефекта от TAVI при болни с нисък пе- риоперативен риск в САЩ. Засега възможните странични ефекти лимитират прилагането на TAVI при тази група болни и те са кандидати за кардиохирургично лечение. Тенденцията за ранно диагностициране на аортната стеноза и лечение, преди да са настъпили промените на ремоделиране, може да направи TAVI предпочитана от болни, които трудно биха дали съгласието си за операция, без да имат симптоми.
 

Съдържание:

Рецензия от проф. д-р Жанета Георгиева...............................................6
Рецензия от проф. д-р Бранимир Каназирев..........................................7
Индекс на съкращенията...........................................................................9
Увод...............................................................................................................11
1. ДЕГЕНЕРАТИВНА АОРТНА СТЕНОЗА
– АНАТОМИЧНИ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧНИ
ОСОБЕНОСТИ, НАЧИНИ НА ЛЕЧЕНИЕ..................................13
1.1. Анатомични и патофизиологични особености на
дегенеративната аортна стеноза.........................................................13
1.2. Еволюция в лечението на аортната стеноза – исторически
данни ....................................................................................................20
1.3. Технологично развитие на транскатетърното клапно
протезиране..........................................................................................22
2. СЕЛЕКТИРАНЕ НА БОЛНИТЕ ЗА ТРАНСКАТЕТЪРНО
АОРТНО КЛАПНО ПРОТЕЗИРАНЕ............................................29
2.1. Рискова стратификация на болните с аортна стеноза.......................29
2.2. Съвременни препоръки в лечението на дегенеративната
аортна стеноза......................................................................................39
2.3. Проучвания, сравняващи резултатите при транскатетърно и
кардиохирургично лечение на дегенеративната аортна стеноза.....48
2.3.1. TAVI при болни с много висок периоперативен риск...........49
2.3.2. TAVI при болни с висок периоперативен риск.......................50
2.3.3. TAVI при болни с умерен периоперативен риск ...................53
2.3.4. TAVI при болни с нисък периоперативен риск......................59
2.3.5. TAVI с различни типове клапи.................................................61
3. ПРЕДВАРИТЕЛНА ОЦЕНКА НА БОЛНИТЕ ЗА
ТРАНСКАТЕТЪРНО ИМПЛАНТИРАНЕ НА АОРТНА
КЛАПНА ПРОТЕЗА..........................................................................64
3.1. Предварителна оценка на общото състояние и
придружаващите заболявания на болните за транскатетърно
имплантиране на аортна клапна протеза...........................................64
3.1.1. Функционален капацитет.........................................................67

3.1.2. Когнитивна функция ................................................................67
3.1.3. Безсмислена TAVI.....................................................................67
3.1.4. Придружаващи несърдечни хронични заболявания..............68
3.1.5. Придружаващи сърдечносъдови заболявания........................70
3.1.6. Анатомични особености на гръдния кош...............................80
3.1.7. Каротидна атеросклероза ........................................................81
3.2. Препроцедурна образна диагностика................................................85
3.2.1. Предварителна ехокардиографска оценка .............................85
3.2.2. Предварителна интервенционална оценка.............................92
3.2.3. Предварителна оценка с MSCT.............................................101
3.2.4. Приложение на ядрено-магнитен резонанс в
предварителната оценка на болните за TAVI........................117
4. Прове ждане на процедурата
транскатетърно имплантиране
на аортна клапа ......................................................................121
4.1. Изготвяне на процедурния план за провеждане на TAVI...............121
4.1.1. Изисквания към мястото на провеждане на
процедурата.............................................................................121
4.1.2. Анестезиологично планиране................................................124
4.1.3. Планиране на поведение при очаквани усложнения ..........126
4.1.4. Избор на достъп за TAVI........................................................127
4.1.5. Избор на клапа за транскатетърно имплантиране...............130
4.2. Провеждане на процедурата транскатетърно имплантиране
на аортна клапа...................................................................................132
4.2.1. Анестезия при траскатетърно имплантиране на аортна
клапа.........................................................................................132
4.2.2. Осигуряване на достъп за въвеждане на
транскатетърната клапа..........................................................134
4.2.3. Въвеждане и имплантиране на транскатетърната
клапна протеза в нативна аортна клапа................................142
4.2.4. Въвеждане и имплантиране на транскатетърната
клапна протеза в дегенерирала хирургична биопротеза.....152
4.2.5. Имплантиране на транскатетърна клапа при аортна
стеноза с бикуспидна клапа...................................................159
4.2.6. Транскатетърно имплантиране на аортна клапа при
болни с митрална клапна протеза..........................................162
4.2.7. Оценка на позицията и функцията на транскатетърната
клапна протеза след имплантацията.....................................166
4.2.8. З атваряне на мястото на съдов достъп..................................171
4.3. Постпроцедурни грижи.....................................................................174

5. ПЕРИПРОЦЕДУРНИ УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ
ТРАНСКАТЕТЪРНО ИМПЛАНТИРАНЕ НА АОРТНА
КЛАПА И ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА БОЛНИТЕ............................180
5.1. Усложнения, свързани с имплантирането на транскатетърната
клапна протеза....................................................................................181
5.1.1. Дислокация и емболизация на клапната протеза.................181
5.1.2. Остра оклузия на коронарните артерии................................184
5.1.3. Увреждане на митралната клапа............................................188
5.1.4. Руптура на аортния клапен пръстен и аортния корен.........188
5.1.5. Протезна регургитация...........................................................190
5.1.6. Перфорация на лявата камера и сърдечна тампонада.........194
5.1.7. Проводни нарушения..............................................................197
5.1.8. Съдови усложнения................................................................200
5.1.9. Травматични съдови увреждания..........................................203
5.1.10.......................................................................................................
Перипроцедурен шок..............................................................209
5.1. Перипроцедурни органни увреждания............................................211
5.2.1. Мозъчносъдови увреждания..................................................211
5.2.2. Увреждания на миокарда........................................................214
5.2.3. Остро бъбречно увреждане....................................................214
5.3. Дългосрочно проследяване на болните след транскатетърно
имплантиране на аортна клапна протеза.........................................215
5.3.1. Извънболнични грижи след транскатетърно
имплантиране на аортна клапна протеза..............................215
5.3.2. Антиагрегантна терапия след транскатетърно
имплантиране на аортна клапна протеза..............................216
5.3.3. Проследяване и лечение на придружаващите
заболявания след транскатетърно имплантиране на
аортна клапна протеза............................................................219
5.3.4. Късни усложнения след транскатетърно имплантиране
на аортна клапна протеза........................................................219
5.3.6. Протезен ендокардит на транскатетърно имплантирана
аортна клапна .........................................................................221
ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................223
ЛИТЕРАТУРА...........................................................................................224