Клинична електромиография

Увод

Въпреки че електродиагностичните методи са разработени още през 19. век, те намират широко клинично приложение през последните 40 години. Причина за това е широкото навлизане на компютрите и приложението им при електродиагностиката. Електромиографията е електродиагностичен метод за изследване, който включва електромиография в тесния смисъл на думата и неврография. Двата метода дават различна информация за функцията на нервите и мускулите. Неврографията включва изследване на проводимостта по периферните сетивни и двигателни нерви чрез тяхната електростимулация. Електромиографията изследва електрическата активност на мускулите посредством поставяне на иглен електрод в тях. По този начин електромиографията като цяло дава информация за функцията на периферната нервна система, за разлика от невроизобразяващите методи, които показват анатомични промени. Получената информация дава възможност за поставяне на диагнозата и локализация на лезията в предния рог, предните коренчета, плексусите, периферните нерви, мускули или невромускулни синапси. Може да се локализират анатомично локалните увреждания на периферните нерви и плексуси, както и нивото на коренчевото засягане.

Електромиографията е може би най-важното изследване, необходимо за диагностициране на заболяванията на периферната нервна система. Това се дължи на факта, че електромиографията е изследване с висока чувствителност и точност. Поради тази причина отговорността на изследващия за поставянето на диагнозата е голяма. Резултатите от изследването, разбира се, трябва да се разглеждат в контекста на анамнезата и данните от неврологичното изследване, както и находките от други направени изследвания.
 

Електромиографското изследване е бавно и отнема много време, което е изморително за изследващия. От друга страна, изследването е болезнено за пациента, поради което е необходим внимателен подход, особено при деца. Всичко това поставя високи изисквания пред електромиографиста, който трябва по време на изследването да анализира получените данни и да достигне до определено заключение. Изследването значително се улеснява, ако е направен предварителен план въз основа на анамнезата и неврологичния статус. Много важно е електромиографистите да бъдат добре подготвени невролози, за да анализират правилно получените резултати от изследването.
 

Настоящото ръководство ще бъде полезно както за обучаващите се електромиографисти, така и за работещите специалисти и за невролозите, специализиращи в заболяванията на периферната нервна система.

Съдържание:

Увод 11

Рецензия от доц. д-р Десислава Богданова, д.м. 13

I Част. Общи принципи 17

1. Анатомия и физиология на периферната нервна система 17

1.1. Нервна клетка (неврон) 17

1.2. Периферни нерви  20

1.2.1. Анатомия на периферните нерви 22

1.2.2. Физиология на периферните нерви 26

1.3. Мионеврални синапси 37

1.4. Скелетни мускули 41

2. Патоанатомия и патофизиология на периферната нервна система 47

2.1. Патоанатомия на периферните нерви 47

2.2. Патофизиология на периферните нерви 52

3. Принципи на клиничната електромиография 54

4. Апаратура 56

II част. Изследване на пациента 71

1. Изследване на провеждане на възбуждането по периферните нерви 71

1.1. Изследване на проводимостта по
двигателните влакна на нервите 73

1.2. Изследване на проводимостта по сетивните влакна на нервите 85

1.3. Изследване на смесена нервна проводимост 91

2. Късни отговори при електростимулация на периферните нерви 91

2.1. F-вълни 92

2.2. А-вълни (аксон рефлекси) 98

3. Рефлексология 100

3.1. Рефлекс на Hoffmann (H-рефлекс) 100

3.2. Симпатиков кожен отговор 106

3.2. Мигателен рефлекс (orbicularis oculi, blink рефлекс) 108

3.3. Тригемино-цервикален рефлекс 113

3.4. Тоничен рефлекс на разтягане на мускула 115

3.5. Сухожилни (Т) рефлекси 117

3.6. Тоничен вибрационен рефлекс 119

3.7 Флексорен рефлекс 120

4. Иглена електромиография 122

4.1. Класическа, стандартна електромиография 123

4.1.1. Потенциали на спонтанна активност 124

4.1.2. Изследване при волево мускулно съкращение 143

4.1.2.1. Параметри на акционния потенциал на
двигателната единица 144

4.2. Макроелектромиография 161

4.3. Електромиография на единично мускулно влакно (SFEMG) 163

4.4. Препоръки при прилагане на ЕМГ 167

5. Изследване на нервно-мускулното предаване: джитер (jitter) и
репетитивна нервна стимулация (РНС) 172

5.1. Джитер (Jitter) 172

5.2. Репетитивна нервна стимулация (РНС) 173

5.2.1. Методика на РНС на различни нерви 182

6. Неврофизиологични синдроми 184

6.1. Неврогенно увреждане 185

6.1.1. Невропатии 186

6.1.1.1. Изолирана локална увреда на един нерв 197

6.1.1.2. Множествена невропатия 199

6.1.1.3. Полиневропатии 200

6.1.2. Увреждане на преднороговите мотоневрони 204

6.1.3. Преднокоренчева увреда (радикулопатии) 205

6.1.4. Плексусна увреда 207

6.2. Миопатии (миогенно увреждане) 207

6.3. Синдроми на увреда на невромускулната проводимост 212

6.4. Синдроми на увреда на централната нервна система 214

 

III част. Клинични синдроми 215

1. Мононевропатии 215

1.1. Мононевропатии на краниални нерви 215

1.1.1. Невропатия на n. facialis 215

1.1.2. Невропатия на n. hypoglossus 217

1.1.3. Невропатия на n. recurrens 217

1.1.4. Невропатия на n. trigeminus 218

1.2. Гръбначномозъчни нерви 218

1.2.1. N. phrenicus 218

1.2.2. Невропатия на n. accessorius pars spinalis 219

1.2.3. Невропатия на n. auricularis magnus 220

1.2.4. Проксимални невропатии на рамото и мишницата 220

1.2.4.1. Невропатия на n. thoracicus longus 220

1.2.4.2. Невропатия на n. suprascapularis 222

1.2.4.3. Невропатия на n. axillaris 224

1.2.4.4. Невропатия на n. musculocutaneus 225

1.2.4.5. Невропатия на n. cutaneus antebrachii posterior 226

1.2.4.6. N. cutaneus antebrachii medialis 227

1.2.4.7. Невропатия на n.n. intercostales 227

1.2.4.8. Невропатия на n.n. pectorales 227

1.2.4.9. Невропатия на n. thoracodorsalis 227

1.2.5. Дистални невропатии на ръката 227

1.2.5.1. Невропатия на n. medianus 227

1.2.5.2. Кръстосана инервация на мускулите на ръката 236

1.2.5.3. Мононевропатия на n. ulnaris 242

1.2.5.4. Мононевропатия на n. radialis 250

1.2.6. Невропатии на долните крайници 255

1.2.6.1. Невропатия на n. femoralis 255

1.2.6.2. Невропатия на n. ischiadicus 256

1.2.6.3. Невропатия на n. peroneus 261

1.2.6.4. Невропатия на n. tibialis 265

1.2.6.5. Невропатия на n. cutaneus plantaris medialis и
lateralis 267

1.2.6.6. Невропатия на n. suralis 267

1.2.6.7. Невропатия на n. saphenous 268

2. Полиневропатии 268

2.1. Аксонни полиневропатии 270

2.2. Демиелинизиращи полиневропатии 273

3. Мотоневронни увреждания 278

3.1. Амиотрофична латерална склероза (АЛС) 278

3.2. Атипични мотоневронни заболявания 283

3.2.1. Инфекциозни мотоневронни заболявания 283

3.2.2. Наследствени мотоневронни заболявания 285

3.2.3. Придобити мотоневронни заболявания 289

4. Радикулопатии 290

5. Плексопатии 294

5.1. Брахиални плексопатии 294

5.2. Лумбосакрални плексопатии 303

6. Заболявания на невромускулното предаване 309

6.1. Myasthenia gravis 309

6.2. Миастенен синдром на Lambert–Eaton 313

6.3. Ботулизъм 315

6.4. Конгенитални миастенни синдроми 317

7. Миопатии 318

7.1. Полимиозит и дерматомиозит 325

7.2. Миозит с телца на включване 326

8. Миотонични мускулни заболявания и синдроми на
периодична парализа 327

8.1. Недистрофични миотонични мускулни заболявания и
синдроми на периодична парализа 333

8.1.1. Myotonia congenita 333

8.1.2. Paramyotonia congenita, хиперкалиемична периодична
парализа и myotonia congenita на натриевите канали 334

8.1.3. Хипокалиемична периодична парализа 337

8.1.4. Синдром на Andersen–Tawil 338

8.1.5. Синдром на Schwartz–Jampel
(хондродистрофична миотония) 340

8.1.6. Други заболявания, свързани с миотония 341

 

IV част. Изследване на нервната проводимост по отделните нерви  343

1. Изследване на нервна проводимост по двигателните влакна на
периферните нерви 343

1.1. Краниални нерви (КН) 343

1.1.1. N. trigeminus (V КН) 343

1.1.2. N. facialis (VII КН) 345

1.1.3. N. accessorius (ХI КН) 346

1.1.4. N. hypoglossus (ХII КН) 347

1.2. Гръбначномозъчни нерви 348

1.2.1. Шиен сплит – plexus cervicalis 348

1.2.1.1. Спинална част на n. accessorius 348

1.2.1.2. N. phrenicus 349

1.2.1.3. N.n. intercostales 350

1.2.2. Брахиален сплит – plexus brachialis 351

1.2.2.1. N. dorsalis scapulae (C5) 353

1.2.2.2. N. axillaris (С5, С6) 354

1.2.2.3. N. musculocutaneus (C5, C6) 355

1.2.2.4. N.n. pectorales (C5–T1) 356

1.2.2.5. N. thoracodorsalis (C6–C8) 357

1.2.2.6. N. suprascapularis (C5, C6) 358

1.2.2.7. N. thoracicus longus (C5, C6, C7) 359

1.2.2.8. N. ulnaris (C8–T1) 360

1.2.2.9. N. medianus (C6, С7, С8, T1) 363

1.2.2.10. N. radialis (C5–T1) 365

1.2.3. Лумбосакрален плексус – plexus lumbalis и sacralis 367

1.2.3.1. N. femoralis (L1-L4) 367

1.2.3.2. N. ischiadicus (L4, L5, S1, S2, S3) 368

1.2.3.3. N. peroneus communis (L4, L5, S1) 370

1.2.3.4. N. tibialis posterior (L4–S3) 373

2. Изследване на сетивните влакна на периферните нерви 375

2.1. Нерви на главата и шията 375

2.1.1. N. auricularis magnus 375

2.1.2. N. trigeminus 376

2.2. Периферни нерви на горни крайници 379

2.2.1. N. medianus 379

2.2.2. N. ulnaris 382

2.2.3. N. ulnaris ramus dorsalis 384

2.2.4. N. cutaneus antebrachii medialis 385

2.2.5. N. cutaneus antebrachii posterior 386

2.2.6. N. cutaneus antebrachii lateralis 387

2.2.7. N. radialis 388

2.3. Периферни нерви на долни крайници 390

2.3.1. N. cutaneus femoris lateralis (L2, L3) 390

2.3.2. N. cutaneus femoris posterior (S1–S3) 391

2.3.3. N. cutaneus femoris medialis 391

2.3.4. N. saphenous (L1–L4) 392

2.3.5. N. suralis (S1) 393

2.3.6. N. peroneus superficialis 394

2.3.7. N. cutaneus plantaris medialis и lateralis 396

 

V част. Техника за ЕМГ изследване на отделните мускули 399

 

VI част. Допълнителни методи на изследване 431

1. Изследване на тремора 431

1.1. Физиологичен тремор 432

1.2. Усилен физиологичен тремор 432

1.3. Паркинсонов тремор 433

1.4. Психогенен тремор 433

1.5. Есенциален (фамилен, сенилен) тремор 434

1.6. Първичен ортостатичен тремор 435

1.7. Малкомозъчен тремор 436

1.8. Астериксис 437

1.9. Рубрален (мезенцефален) тремор 437

1.10. Тремор при полиневропатии 438

2. Изследване на активността на сегментните интерневрони 439

2.1. Криви на възстановяване на H-рефлекса 439

2.2. Период на мълчание 440

2.3. Изследване на пресинаптичната инхибиция 442

2.4. Изследване на възвратната инхибиция 443

2.5. Изследване на реципрочната инхибиция 444

2.6. Изследване на IВ автогенната инхибиция 445

2.7. Изследване на автогенната инхибиция от II група влакна 446

3. Транскраниална и спинална магнитна стимулация (ТМС) 446

4. Соматосензорни евокирани потенциали 458

 

Литература 469

Речник на термините, използвани в клиничната електромиография 495