Централна сънна апнея с дишане Чейн-Стоукс – сънното дихание на сърдечната недостатъчност
-
Код:KS5020
Настоящата монография е важен и единствен по рода си труд върху проблематиката на централна сънна апнея при пациенти със сърдечна недостатъчност
Настоящият труд отразява нивото на медицинското познание по темата централна сънна апнея при хронична сърдечна недостатъчност към средата на 2024 година. Тази книга е плод на клиничния ни опит и научните интереси за последните 12 години и усилен труд в опит да ги синтезираме и да допълним найактуалните данни по проблема в продължение на почти 2 години. Eгоистичното ни желание е тя да бъде полезна за читателя за доста подълго време в бъдещето. Интересът и вярата в науката пък ни карат да се надяваме, че новостите в тази сфера на познанието ще я направят антикварен експонат поскоро. Кое от двете ще се окаже вярно, ще покаже единствено бъдещето. Във всеки един случай ще се радваме, ако тя е допринесла за обогатяване на познанията по темата сред медицинското съсловие
в България и на грижата за пациентите.
Постарали сме се да бъдем максимално изчерпателни, като не просто сме описали резултатите от проучванията по темата, а сме ги подложили на сравнителен и критичен анализ. Опитали сме се да обясним наличните противоречия или категоричните резултати, като сме разгледали вероятните механизми, стоящи зад тях. Допълнили сме определени аспекти на проблема със собствени данни, коментирани в светлината на други проучвания. За да илюстрираме някои съществени моменти от този проблем, сме описали и шест клинични случая от нашата практика. Всеки един от тях се отнася за определен/и въпрос/и, засегнат/и в монографията, но би могъл да се разглежда и самостоятелно.
Това е първата книга по проблема ЦСА при ХСН в България, което е повод за гордост, но и огромна отговорност както към съдържанието, така и към нейното оформление. Този факт наложи част от термините да преведем директно, други – посвободно, като оставим и използваните английски термини в скоби, тъй като на български език няма утвърдени и
официално приети такива. Някои концепции сме илюстрирали с авторски фигури, схеми и алгоритми. Горди с културната роля на народа ни в европейската история, ние държим да пишем на българска кирилица, поради което избрахме и настоящия шрифт, на който Читателят да се наслади до края на този труд.
За нас е радост и вълнение, чест и привилегия да споделим нашето настоящо знание в този аспект на сомнологията. Приятно четене!
Съдържание:
Предисловие___________________________________________________________ 5
Списък на по-често използваните съкращения _____________________________ 15
I. СЪЩНОСТ И ЗНАЧИМОСТ НА ПРОБЛЕМА ЦЕНТРАЛНА
СЪННА АПНЕЯ (ЧЕЙН–СТОУКСОВО ДИШАНЕ)
ПРИ ХРОНИЧНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ 17
Исторически данни ________________________________________________ 17
Определение_______________________________________________________ 18
Класификация______________________________________________________ 18
Хронична сърдечна недостатъчност_________________________________ 23
Епидемиология на нарушенията на дишането по време на сън
при хронична сърдечна недостатъчност______________________________ 24
Собствени данни за честотата на ЧСД при амбулаторни пациенти
със стабилна ХСН__________________________________________________ 27
Значимост на проблема ЦСА при ХСН (морталитет, морбидитет).
Рискови фактори за ЦСА____________________________________________ 30
II. ПАТОФИЗИОЛОГИЧНИ ЕФЕКТИ НА ЦСА ВЪРХУ ХСН 31
Мускулна маса и мускулна сила_______________________________________ 33
Мозъчно-съдова болест_____________________________________________ 33
Влияние върху сърдечната честота и ритмогенния риск________________ 33
Собствени данни за влиянието на ЦСА/ЧСД върху параметрите на съня__ 39
ЧСД като защитно-приспособителен механизъм_______________________ 42
III. ПАТОГЕНЕЗА НА ЧСД ПРИ ПАЦИЕНТИТЕ С ХСН 44
Контрол на дишането______________________________________________ 44
Възникване на периодично дишане____________________________________ 46
Причини за възникване на Чейн-Стоуксово дишане при пациенти с ХСН
съобразно теорията за loop gain______________________________________ 47
Увеличен controller gain___________________________________________ 47
Увеличен plant gain_______________________________________________ 49
Увеличен mixing gain (циркулаторно забавяне)_______________________ 49
IV. ПРЕДИКТИВНИ ФАКТОРИ ЗА ЦСА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ХСН 50
Нужда от предиктивни фактори_____________________________________ 50
Същност на предиктивните фактори________________________________ 50
Патофизиологична класификация на предикторите за наличието
на ЦСА при пациенти с ХСН_________________________________________ 51
1. „Етиологични“ показатели______________________________________ 52
1.1. Антропометрични показатели_________________________________ 52
Възраст и анамнестични данни_________________________________ 52
Пол_________________________________________________________ 53
Индекс на телесна маса, обиколка на шията и други
антропометрични показатели__________________________________ 54
1.2. Клиниколабораторни показатели______________________________ 56
Мозъчен натрий-уретичен пептид (BNP)________________________ 56
С-реактивен протеин (CRP)____________________________________ 56
1.3. Показатели, отразяващи тежестта на ХСН____________________ 57
Ехокардиография (ЕхоКГ) и Клас по NYHA_______________________ 57
2. Предиктори, свързани с елементи от патогенезата на ЦСА при ХСН 59
2.1. Показатели, отразяващи повишен controller gain_________________ 59
2.2. Показатели, отразяващи повишен plant gain_____________________ 60
2.3. Показатели, отразяващи повишен mixing gain___________________ 61
2.4. Показатели, отразяващи повишен loop gain като цяло____________ 61
Наличие на периодично дишане в будност (при покой и КПТН)____________ 61
Наличие на периодично дишане в изправено положение на тялото_________ 64
Хипоксична провокация (собствени резултати)________________________ 66
Собствени резултати______________________________________________ 66
Обосновка за дизайна на протокола за хипоксична провокация____________ 74
Приложимост на хипоксичния протокол в клиничната практика_________ 75
Ограничения на изследването________________________________________ 76
Изводи____________________________________________________________ 76
3. „Симптоматични“ (свързани с последиците от ЦСА+ХСН) показатели 76
Наличие на предсърдно мъждене___________________________________ 76
Вариабилност на сърдечната честота _____________________________ 77
Прекомерна дневна сънливост ____________________________________ 78
Качество на живот______________________________________________ 80
Физически капацитет (кардио-пулмонален тест с натоварване) ______ 80
4. Протеомика и геномика _________________________________________ 82
Протеомика____________________________________________________ 82
Геномика_______________________________________________________ 85
Собствени резултати върху някои от посочените предиктивни фактори_ 86
V. ДИАГНОЗА И ДИАГНОСТИЧНИ ИНДЕКСИ ЗА ЧСД 94
Критичен анализ на настоящите диагностични критерии_______________ 95
Нови показатели за оценка на тежестта на ЦСА с ЧСД_________________ 96
Показатели, свързани с кислородното насищане_______________________ 96
Показатели, свързани с параметри от цикъла на ЧСД___________________ 97
Методология на диагностицирането на ЧСД___________________________ 99
VI. ФЕНОТИПИЗАЦИЯ НА ЧСД 104
Фенотипизация на феноменологична основа___________________________ 104
Фенотипизация въз основа на клинични или параклинични параметри_____ 109
Фенотипизация въз основа на отговора към терапията________________ 109
VII. ЦЕНТРАЛНА СЪННА АПНЕЯ/ЧЕЙН-СТОУКСОВОТО ДИШАНЕ ПРИ
ПАЦИЕНТИ С ХСН И ДРУГИ НАРУШЕНИЯ НА СЪНЯ 110
Централна сънна апнея/Чейн-Стоуксовото дишане и безсъние___________ 110
Синдром на неспокойните крака, периодични движения на крайниците
по време на сън при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност
и връзката им с централната сънна апнея____________________________ 113
VIII. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ, РОЛЯ И ЕФЕКТИ НА ПРОМЕНЕНАТА
ЧРЕВНА МИКРОБИОТА ПРИ РАЗВИТИЕТО НА ХСН, ЦСА/ЧСД 118
Чревната микробиота – нашият виртуален орган и защитник__________ 118
Взаимоотношенията черва-сърце или „чревната хипотеза“
за прогресиране на сърдечната недостатъчност ______________________ 120
Метаболити, продукти на населяващите ГИТ микроорганизми
като активни медиатори в патогенезата на СН_______________________ 121
Недохранване и ХСН_______________________________________________ 125
Взаимоотношения между недохранване, сърдечна кахексия
и чревен микробиом________________________________________________ 125
Повлияване на ЧМБ за предотвратяване и лечение на СН –
реалистичен подход или недостижима химера?________________________ 126
Диетични и пребиотични интервенции_______________________________ 127
Пробиотични интервенции_________________________________________ 129
Инхибиране на чревни микробни ензими______________________________ 129
Трансплантация на фекална микробиота_____________________________ 130
Нарушения в чревния микробиом и ЦСА/ЧСД при пациенти с ХСН_______ 130
Интермитентна хипоксия и чревна дисбиоза_________________________ 130
Фрагментация на съня и чревна дисбиоза_____________________________ 132
Ентеротипове и връзката им с НДВС_______________________________ 133
IX. ЦЕНТРАЛНА СЪННА АПНЕЯ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ 135
Критерии за диагностика__________________________________________ 135
Чейн-Стоуксово дишане при деца____________________________________ 136
X. ЛЕЧЕНИЕ НА ЧСД 142
1. Оптимизиране и избор на терапията на ХСН____________________ 142
2. Терапия на ЦСА, различна от неинвазивна вентилация___________ 146
2.1. Кислородотерапия по време на сън____________________________ 146
2.2. Добавяне на СО2 по време на сън______________________________ 150
2.3. Теофилин__________________________________________________ 150
2.4. Ацетазоламид______________________________________________ 150
2.5. Буспирон___________________________________________________ 151
2.6. Стимулация на диафрагмалния нерв___________________________ 151
2.7. Аблация на каротидните телца_______________________________ 153
2.8. Сърдечна трансплантация и подпомагащи устройства__________ 154
2.9. Транскатетърно възстановяване на митралната клапа_________ 154
2.10. Интраатриални шънтови устройства________________________ 155
2.11.Рехабилитация с физическо натоварване______________________ 155
3. Модалности на положително налягане в дихателните пътища 156
3.1. Терапия с постоянно положително налягане (СРАР) 156
Собствени резултати относно ефектите от терапията със СРАР
върху НДВС, сатурационния профил и структурата на съня_______ 158
Собствени резултати относно ефектите от терапията
със СРАР върху вариабилност на сърдечната честота____________ 164
3.2. Терапия с положително налягане на две нива (BPAP)_____________ 171
3.3. Адаптивна сервовентилация (ASV)____________________________ 172
Проучване SERVE-HF______________________________________________ 173
Ефекти от спиране на терапията с ASV_____________________________ 174
Критичен анализ на данните от проучването SERVE-HF______________ 175
Подпроучвания върху данните от SERVE-HF_________________________ 178
Други рандомизирани проучвания – CAT-HF, SAVIOR-C, FACE, ADVENT-HF 180
CAT-HF________________________________________________________ 180
SAVIOR-C_____________________________________________________ 183
FACE_________________________________________________________ 183
ADVENT-HF___________________________________________________ 185
Данни от други по-малки проучвания върху ефекта на ASV_____________ 186
Комплайънс към терапията с ASV и проследяване на пациентите_______ 189
3.4. Сравнение между основните модалности на терапията на ЧСД
(O2
, CPAP, BPAP, ASV)____________________________________________ 191
3.5. Предложение за алгоритъм за лечение на ЦСА/ЧСД при ХСН______ 195
3.6. Проследяване на терапията с неинвазивна вентилация__________ 196
XI. БЪДЕЩИ ПЕРСПЕКТИВИ НА ПРОБЛЕМА 200
XII. КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ ОТ НАШАТА ПРАКТИКА 201
Клиничен случай 1_________________________________________________ 201
Клиничен случай 2 _________________________________________________ 206
Клиничен случай 3 _________________________________________________ 212
Клиничен случай 4 _________________________________________________ 215
Клиничен случай 5 _________________________________________________ 223
Клиничен случай 6 _________________________________________________ 227
XIII. ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЕ 231
XIV. БИБЛИОГРАФСКА СПРАВКА 232